Bulletin d'adhésion de membre individuel de l'AFF avec la fiche de renseignements professionnels annexée, à sélectionner avec la souris, puis à copier, puis à coller sur une feuille Word, le tout à imprimer, remplir et expédier à : AFF - 4, place St Germain-des-Prés - 75006 PARIS
Coordonnées personnelles (pour la correspondance) Nom : ................................................... Prénom........................... Date de naissance .......................................................... Adresse : ................................................................................. ................................................................................................. Code postal...........................Ville :.......................... Pays................................................................ Tél.fixe : ................................Tél. portable................................ Fax :....................................... E - Mail: ........................................................ Diplômes ................................................... Décorations ...................................................
Coordonnées professionnelles Société : ......................................................................................... Titre et fonction exacte dans l'entreprise : ....................................................................................................... Adresse professionnelle : ................................................................. ....................................................................................................... Code postal...........................Ville :................................................. Pays................................................................................................ Tél.fixe : ................................Tél. portable...................................... Fax :....................................... E - Mail: ......................................................................................... Réglement de la cotisation 2010 : Membres individuels Membre individuel actif: ........................90,00 € . Membre retraité :.................................. 48,00 €, Membre nouveau diplômé en 2009 ou demandeur d'emploi : ...............................42,00€ Membre étudiant :................................... 12,00 € - Ci-joint mon réglement : ......................€ - Chèque à l'ordre de l'AFF ou - Virement sur le compte : CRCA Paris ST GERMAIN/Banque 18206/Guichet 00203 /N° Compte 15091506001/Clé RIB 83 - Veuillez m'adresser un reçu fiscal :..OUI../..NON ou - ................................ une facture :..OUI../..NON Date et signature
Fonction :(cocher une case) o .................Direction o .................Ingénieur/Cadre o .................Technicien/Agent de maîtrise o .................Enseignant/Chercheur o .................Retraité o .................Demandeur d'emploi o .................Autre (préciser) Secteur d'activité professionnelle : (cocher une ou plusieurs cases) o .................Froid industriel o .................Conditionnement d'air o .................Cryogénie Spécialité : (cocher une seule case) o ..................Constructeur, ensemblier o .................Production, Distribution d"énergie o .................Installateur, réparateur, maintenancier o .................Administration, ministère, ONG o .................Distributeur, importateur, grossiste o .................Enseignement o .................Prescripteur, ingénieur conseil BET, expert o .................Recherche, laboratoire o .................Syndicat, organisme professionnel o .................Presse, communications o .................Prestations de services (marketing, recrutement etc.) o .................Utilisateur :(préciser ci-dessous dans quel domaine) o .................Industries agro-alimentaires o .................Industrie chimique, pharmaceutique o .................Entreposage o .................Autres industries, automobile etc. o .................Transport, logistique o .................Tertiaire

Personne morale vous trouverez ci-dessous les trois formulaires suivants : 1- Le bulletin d'adhésion (ou de renouvellement d'adhésion) à l'A.F.F. 2- la fiche de désignation de votre représentant (ou de modification), 3- la fiche d'activité professionnelle. !!! Les trois formulaires à sélectionner avec la souris, puis à copier, puis à coller sur une feuille Word, !!! le tout à imprimer, compléter et expédier avec le réglement à : AFF - 17, rue Guillaume Apollinaire - 75006 PARIS
Personne morale Bulletin d'adhésion à l'A.F.F. Raison sociale : ......................................... .......... Adresse du siège:................................................... ......................................... .......... ......................................... .......... Code postal...........................Ville :.......................... Pays...................................... Tél.: ................................. Fax :................................ E - Mail: ........................................ Ci-joint la cotisation AFF 2010: Membre Bienfaiteur (entreprise) : 1060 € Membre Donateur (entreprise) : 615 € Membre Titulaire collectif : 300 € Réglement : - par chèque à l'ordre de l'AFF : ou - par virement à effectuer sur le compte : CRCA PARIS ST GERMAIN/Banque 18206/Guichet 00202/N° Compte 15091506001/clé Rib 83
Désignation de votre représentant (ou modification éventuelle de ses coordonnées en cas de renouvellement) Nom : ...........................................Prénom............. ...................... Fonction exacte dans l'entreprise : ......... ................... ...................... Adresse professionnelle : .............................. .................................. ................................................ ....................................................... Code postal........................... Ville :................................................. Pays................................................ ................................................ Tél.Standard : ................................ Ligne directe ...................................... Fax : Général................................. Ligne directe . E - Mail: .Général............................... .. Ligne directe .................... .................. Fonction du représentant désigné : Direction Ingénieur/Cadre Technicien/Agent de maîtrise Enseignant/Chercheur Autre (préciser)
Secteur d'activité professionnelle Filière professionnelle : (cocher une ou plusieurs cases) o .................Froid industriel o .................Conditionnement d'air o .................Cryogénie Spécialité : (cocher une seule case) o ..................Constructeur, ensemblier o .................Production, Distribution d"énergie o .................Installateur, réparateur, maintenancier o .................Administration, ministère, ONG o .................Distributeur, importateur, grossiste o .................Enseignement o .................Prescripteur, ingénieur conseil BET, expert o .................Recherche, laboratoire o .................Syndicat, organisme professionnel o .................Presse, communications o .................Prestations de services (marketing, recrutement etc.) o .................Utilisateur : (préciser ci-dessous dans quel domaine) o .................Industries agro-alimentaires o .................Industrie chimique, pharmaceutique o .................Entreposage o .................Autres industries, automobile etc. o .................Transport, logistique o .................Tertiaire