Coordonnées personnelles (pour la correspondance)

Nom : ................................................... Prénom...........................
Date de naissance ..........................................................
Adresse : .................................................................................
.................................................................................................
Code postal...........................Ville :..........................
Pays................................................................
Tél.fixe : ................................Tél. portable................................
Fax :.......................................
E - Mail: ........................................................
Diplômes ...................................................
Décorations ...................................................

Coordonnées professionnelles

Société : .........................................................................................
Titre et fonction exacte dans l'entreprise :
.......................................................................................................
Adresse professionnelle : .................................................................
.......................................................................................................
Code postal...........................Ville :.................................................
Pays................................................................................................
Tél.fixe : ................................Tél. portable......................................
Fax :.......................................
E - Mail: .........................................................................................

Réglement de la cotisation 2010 : Membres individuels
Membre individuel actif: ........................90,00 € .
Membre retraité :.................................. 48,00 €,
Membre nouveau diplômé en 2009 ou
demandeur d'emploi : ...............................42,00€
Membre étudiant :................................... 12,00 €

- Ci-joint mon réglement : ......................€

- Chèque à l'ordre de l'AFF
ou
- Virement sur le compte :
CRCA Paris ST GERMAIN/Banque 18206/Guichet 00203 /N° Compte 15091506001/Clé RIB 83

- Veuillez m'adresser un reçu fiscal :..OUI../..NON
ou
- ................................ une facture :..OUI../..NON

Date et signature

o .................Direction
o .................Ingénieur/Cadre
o .................Technicien/Agent de maîtrise
o .................Enseignant/Chercheur
o .................Retraité
o .................Demandeur d'emploi
o .................Autre (préciser)

o .................Froid industriel
o .................Conditionnement d'air
o .................Cryogénie

o ..................Constructeur, ensemblier
o .................Production, Distribution d"énergie
o .................Installateur, réparateur, maintenancier
o .................Administration, ministère, ONG
o .................Distributeur, importateur, grossiste
o .................Enseignement
o .................Prescripteur, ingénieur conseil BET, expert
o .................Recherche, laboratoire
o .................Syndicat, organisme professionnel
o .................Presse, communications
o .................Prestations de services (marketing, recrutement etc.)
o .................Utilisateur :(préciser ci-dessous dans quel domaine)

o .................Industries agro-alimentaires
o .................Industrie chimique, pharmaceutique
o .................Entreposage
o .................Autres industries, automobile etc.
o .................Transport, logistique
o .................Tertiaire